Mă voi referi exclusiv la ulcerele gastrice şi duodenale cu evoluţie acută (ulcer acut sau ulcer cronic), afecţiuni cu impact semnificativ din perspectiva incidenţei şi prevalenţei crescute, reale probleme de sănătate publică.
Incidenţa - în ultimul secol se constată o scădere a incidenţei la populaţia tânără. Prevalenţa bolii este estimată la 5 - 10%, aceasta fiind de 4 - 10 ori mai mare la populaţia cu Helicobacter pylori. Ulcerele gastrice complicate sunt atribuite creşterii consumului de antiinflamatoare nesteroide, în rândurile unei populaţii aflate într-un proces constant de îmbătrânire.
Patogeneza (cauza) ulcerului peptic este complexă şi multifuncţional fundamentată. Este acceptat a fi expresia dezechilibrului dintre factorii de agresiune: 1) pH-ul acid, indicele termic al bolului alimentar, compuşi bacterieni cu potenţial inflamator local şi 2) funcţia de apărare a mucoasei. Alţi factori de risc comentaţi în ulcerogeneză: fumatul şi stresul fizic sau emoţional. Peste jumătate din populaţia generală este infectată cu helicobacter pylori. Alte circumstanţe cu rol etiopatogenetic în apariţia bolii ulceroase includ: prezenţa unor profiluri genetice particulare, cu descrierea unor forme familiale de ulcer gastric sau duodenal, apoi chimioterapia, radioterapia, toxicomania (alcool, tutun).
Manifestări clinice - frecvent, ulcerele gastrice şi duodenale evoluează asimptomatic. În cadrul explorărilor endoscopice se decelează uneori afecţiunea, sau în cazul bolii de reflux gastroesofagian, precum şi la vârstnici, la utilizarea în mod cronic a antiinflamatoarelor nesteroide (diclofenac, arcoxia, gabaran). În cadrul sindromului ulceros, cardinal din punct de vedere clinic este durerea epigastrică, descrisă ca având caracter de arsură cu debut post-prandial (după mâncare), în cazul ulcerului gastric, respectiv post-prandial tardiv (peste 2-3 ore), în cazul ulcerului duodenal. Durerea nocturnă şi ameliorarea acesteia prin antiacide sau antisecretorii reprezintă un factor de sugestie diagnostică fundamental. Periodicitatea durerii post-prandiale în relaţie cu mesele (mica periodicitate), respectiv cea sezonieră (marea periodicitate) constituie un element important de diagnostic clinic de ulcer. Marea periodicitate, respectiv perioada dureroasă, toamna şi primăvara, se explică astfel: la persoanele de la ţară, efortul fizic pentru muncile câmpului solicită organismul, fiind un factor ce declanşează episodul dureros ulceros. La populaţia tânără - studenţii, în special, când intră în sesiune, stresul declanşează, de asemenea, crizele dureroase.
Alte simptome: a) sindromul dispeptic - eructaţiile (râgâieli), meteorism, distensia abdominală, senzaţia de saţietate; b) pirozisul (arsuri); c) durerea toracică anterioară; d) sindromul anemic (astenie, fatigabilitate, dispnee, palpitaţii, vertij (ameţeli).
Examenul obiectiv - este sărac în simptome, eventual o sensibilitate epigastrică la palpare, precum şi în hipocondrul drept (zona ficatului) reprezintă singurul semn clinic decelabil. Examenul obiectiv în cadrul bolii ulceroase în cazul hemoragiei digestive superioare (HDS) exteriorizate prin hematemeză (vărsături, cu conţinut gastric asemănător zaţului de cafea), melenă (scaunul este negru ca păcura, din cauza digerării sângelui) sau examen digital rectal (tuşeu rectal).
Explorări paraclinice: 1) endoscopia digestivă superioară permite diagnosticul pozitiv, cu prelevarea unei biopsii pentru examen anatomopatologic pentru excluderea naturii maligne a leziunilor: 2) investigarea infecţiei cu H. pylori face parte din protocolul diagnostic; 3) explorări imagistice, cu sulfat de bariu evidenţiază nişa (eroziunea, rana) ulceroasă; 4) explorarea funcţională constând în dozarea secreţiei acide bazale şi maximale poate fi utilă, chiar dacă este apreciată ca fiind de interes istoric.
Diagnosticul diferenţial - se efectuează cu o serie de entităţi patologice, în principal, specifice sferei gastrointestinale: duodenita şi gastroduodenita; esofagita de reflux; neoplasme gastrice şi pancreatice; pancreatita cronică; colecistopatie; sindromul de intestin iritabil.
Complicaţiile bolii ulceroase:
1) Hemoragia digestivă superioară (hematemeza şi melena) uneori fiind gravă şi putând conduce la instalarea stării de şoc hipovolemic, cu pierdere marcată de sânge şi prăbuşirea tensiunii arteriale. În forma cronică pot fi hemoragii oculte, silenţioase (pierderi repetitive de sânge prin scaun). În stare acută, se poate efectua un gest terapeutic de urgenţă, hemostaza endoscopică, aceasta rezolvând cazul.
2) Perforaţia, peritonita secundară şi evoluţia penetrantă (ulcer penetrant): examenul clinic, în cazul în care perforaţia se produce în cavitatea peritoneală determinând peritonită, semnele clasice sunt relevante în sensul că, la palparea abdominală, apare un abdomen „de lemn", apoi starea de şoc prin expresia clinică, puls filiform, imperceptibil, prăbuşirea tensiunii arteriale, respiraţie frecventă, superficială. În cazul în care perforaţia ulcerului se efectuează în apropierea unui organ: colon, vezicula biliară, cap de pancreas, fenomenele de perforaţie nu sunt atât de dramatice.
ATENŢIE! A nu se înşela de falsa ameliorare, adică scăderea relativă a intensităţii iniţiale dureroase şi a stării de şoc, întârziind, prin aceasta, diagnosticul şi indicaţia intervenţiei (eroare gravă, greu scuzabilă, greşeală de neiertat). Marele chirurg Dieulafoy, privind atitudinea care necesită a sancţiona de urgenţă şi fără tergiversare, în caz de perforaţie a ulcerului gastric şi duodenal, recomandă „a nu aştepta apusul soarelui şi nici răsăritul".
3) Stenoza (strâmtarea, îngustarea orificiului de evacuare a stomacului, numit „pilor"), aceasta producându-se în cazul localizării ulcerului pilorobulbar (clinic: vărsături alimentare postprandiale, tardiv, cu scăderea ponderală, adesea importantă.
Tratament
Rolul măsurilor generale igienico-dietetice este inconstant preluat. Educarea pacienţilor pentru evitarea alimentelor şi băuturilor apreciate subiectiv drept argumente ale simptomatologiei reprezintă o atitudine legitimă. Limitarea consumului de alcool face parte deopotrivă din rândul recomandărilor uzuale.
Nu în cele din urmă, abordarea unui tratament antisecretor profilactic, în cazul pacienţilor supuşi unor evenimente de stres acut (internări în spital, intervenţii chirurgicale, imobilizări la pat) etc. reprezintă o conduită de recomandat. În puseu acut, dureros, este recomandabil repaus relativ la pat, aplicarea de căldură locală, iar pentru neutralizarea hiperacidităţii gastrice, folosirea unor alimente uşor digestibile, făinoase.
Tratamentul medicamentos - cura medicală în cazul patologiei ulceroase este dictată în principal de obiectivarea infecţiei cu H. pylori, la bolnavii cu afecţiuni cronice, respectiv cu antiinflamatoare nesteroide.
Astfel, o grupă importantă de medicamente o reprezintă : 1) inhibitorii de pompă de protoni (omeran, pantoprozol, omeprazol); 2) blocanţi histaminici (cimetidină, ranitidină); 3) antibiotice, în cazul infecţiei cu H.pylori (amoxicilină, metronidazol); 4) antibiotice cu acţiune antisecretorie (subsalicilat de bismut).
ATENŢIE! Consecutiv, examinarea endoscopică la 6-8 săptămâni de la diagnosticare, cu prelevarea de biopsii este obligatorie în cazul tuturor ulcerelor gastrice! Subliniez un fapt important, şi anume: ulcerul gastric este obligatoriu controlat prin endoscopie, în mod periodic şi, eventual, recoltarea unei biopsii, deoarece, faţă de ulcerul duodenal, are potenţialitatea de cancerizare.
Tratamentul endoscopic, chirurgical sau prin tehnici de radiologie intervenţională este destinat cazurilor de ulcer gastric sau duodenal complicat. Ulcerele hemoragice prezintă indicaţia de hemostază endoscopică (injectarea de soluţii vasoactive, aplicarea de clip hemostatic sau tehnici de coagulare endoscopică, după ce, în prealabil, s-a efectuat echilibrarea hemodinamică iniţială, precum şi stabilizarea pacientului. Se mai poate efectua şi embolizarea arterială selectivă.
ATENŢIE! Chirurgia trebuie privită ca ultima şansă terapeutică în cazul ulcerelor hemoragice!
În ce priveşte ulcerele perforate sau penetrante precum şi HDS repetitive necontrolate, cura chirurgicală se impune drept OPŢIUNE CARDINALĂ. Astfel, se pot practica: rezecţia gastrică precum şi vagotomia, pentru suprimarea secreţiei acidopeptice.
În urmă cu circa 50-60 de ani, concepţia chirurgilor era următoarea: în cazul repetării cu regularitate a fazelor dureroase (primăvara şi toamna) se impunea rezecţia ulcerului, lucru care ducea uneori la complicaţii ale „stomacului operat" (cancer de bont), atitudine terapeutică depăşită, la ora actuală.
