“Am vorbit vineri, 18 februarie 2022, în cadrul conferinței Doi ani de pandemie COVID-19 în România”, organizată de Academia de Științe Medicale din România, despre ceea ce a reprezentat pandemia COVID-19 în țara noastră.
Până astăzi, la nivel mondial s-au înregistrat oficial aproape 416 milioane de cazuri COVID, cu aproape 6 milioane de decese, o tragedie de sănătate publică de proporții uluitoare.
Vă propun câteva reflecții legate de anumite aspecte ale pandemiei pe care comunitatea științifică le-a anticipat corect, dar și evidențiind unde am greșit medical sau administrativ, din perspectiva dublă a unui anestezist-reanimator, dar și a unui evaluator al sistemului sanitar.
Tratamentul COVID-19: Nu există niciun “glonț de argint”
Înțelegerea noastră asupra simptomatologiei COVID-19 a evoluat și destul de târziu am apreciat corect amploarea simptomelor prezente, evoluția unică a bolii și încă nu știm pe deplin sechelele pe termen lung ale bolii.
Una dintre provocările cu care ne-am confruntat a fost diferențierea sunetului curat de zgomot. Tratamentul pentru COVID-19 a fost, poate, cel mai plin de controverse, iar concluzia cheie este că nu există niciun “glonț de argint”.
În acest sens, o situație interesantă a fost pentru intensiviști tratamentul antiviral cu Remdesivir. A fost recomandat pentru pacienții spitalizați care necesită oxigen suplimentar; cu toate acestea, Remdesivirul nu este recomandat la pacienții cu ventilație mecanică.
În ciuda ghidurilor internaționale foarte clare, repede apărute, dar și a celor naționale, cu indicații clare de administrare în prima fază a bolii, a apărut un nou paradox românesc. Nefiind suficiente doze, deseori s-a administrat la pacienții aflați în TI, dintr-o atitudine poate defensivă a medicilor, preocupați de evitarea presiunilor psihologice, în absența unei protecții suficiente a sistemului care să îi ferească de culpabilizarea dacă nu îl administrează, chiar și fără rost. Și iată paradoxul: medicament scump, administrat prea târziu, fără eficiență, care, dacă ar fi fost administrat la început, când pacientul încă era bine, acel pacient nu mai ajungea în TI, costurile per ansamblu erau mult mai mici și decesele mai puține. Prea săraci pentru a face economie atunci când nu trebuie, am ajuns la o mortalitate ridicată, la o spitalizare costisitoare și la o suferință prelungită. Am luat astfel șansa vindecării celor care îl primeau la timp.
Am avut o mortalitate mare nu pentru că avem medici mai slabi, mai puțin Remdesivir, ci pentru că pacientul român cu boli cronice este în multe cazuri un pacient pauper, ale cărui boli cronice sunt mai puțin tratate, care este susținut insuficient de sistemul sanitar, pentru că avem vârstnici mai bolnavi decât în alte țări.
Eșecul imunizării prin vaccinare - dovadă a lipsei de încredere a cetățeanului român
La nivel sistemic ne-am confruntat cu provocarea de a limita pandemia, cu provocarea de a ne vaccina populația. Este evident eșecul imunizării prin vaccinare. Trendul favorabil actual nu este un succes al sistemului, ci o consecință a dinamicii virale care se supune legilor biologice. Nu este un eșec atribuit neapărat unei structuri administrative, ci mai degrabă eșecul unei interacțiuni inadecvate cu populația, a liderilor de opinie, o dovadă clară a lipsei de încredere pe care a manifestat-o cetățeanul român. Nu este urmarea unui viciu de autoritate, ci a unui viciu de cunoștințe. Ca stat trebuie să ne întrebăm dacă este și vina noastră, ca sistem sanitar, să ne dorim să ajungem la un nivel mai sus, nu doar de cunoștință, ci și de comunicare. Să gândim mijloacele de interacțiune pentru a ajunge acolo unde nihiliștii ajung mult mai ușor.
Pandemia COVID-19 a dus la un val masiv de improvizație medicală impusă de situația de urgență creată. S-au făcut spitale în corturi și în săli de sport, secții de TI în saloane improprii, cu instalații subdimensionate.
Chirurgii au devenit infecționiști, iar interniștii intensiviști. Farmaciștii au devenit medici de laborator, iar funcționarii din structurile administrative și-au redefinit atribuțiile. Studenții au devenit asistenți medicali, iar rezidenții, soldați la dispoziția comenduirilor.
Personalul medical a lucrat bine în afara domeniului său de confort profesional, cu echipamente nefamiliare dar nimeni nu va ști nivelul real de eroare medicală care s-a petrecut în această perioadă. În criză însă, în timp de război, altele sunt standardele și așteptările. Într-adevăr, creșterea bruscă a numărului de paturi de terapie intensivă cu utilizarea unui personal instruit diferit a implicat, vrând-nevrând, o scădere a calității îngrijirii, indiferent de efortul personal uriaș.
În paralel, a scăzut capacitatea sistemului sanitar de a răspunde la urgențele non-COVID, dar și la tratamentul patologiei cronice. Mortalitatea indirectă, prin alte patologii trebuie cuantificată în acest context.
Suferim de lipsă de respect pentru resursa umană calificată
Ce s-a întâmplat în România nu este specific doar României. Oricâtă cenușă ne-am pune în cap, suntem un loc geografic care reflectă, cu specificul local implicit, un model universal, întâlnit și în țări mai puternice economic și organizatoric. Ar fi școlăresc să căutăm mereu vinovați când vorbim de pandemie, unde lucrurile nu se pot judeca simplist, ca o interacțiune dintre două organisme. Ce s-a pierdut din eroare sau din ignoranță? Suferim de lipsă de încredere, de lipsă de respect pentru resursa umană calificată, respect nici acum reparat. Este incertă predictibilitatea carierei care poate conta mai mult decât salarizarea și suntem încă departe de o societate mai curată în care toți să își dorească să trăiască și să lucreze.
Cu siguranță, ceea ce a fost făcut bine, chiar improvizat, a depășit cu mult ceea ce nu s-a putut face... mai bine. Trebuie însă, după încheierea pandemiei, să evaluăm ambele aspecte.
Este nevoie de o reproiectare a serviciilor medicale, mai ales a interfeței urgență/spital. Dacă în 24 de ore în zonele roșii și galbene din UPU ajung un număr mare de pacienți, trebuie să ne asigurăm că secțiile au capacitatea să îi preia pentru a face loc altora. Acum acest lucru, de regulă, nu este posibil.
Trebuie reorganizat raportul cazuri urgente/cazuri elective, astfel încât spitalele de urgență să fie cu adevărat spitale de urgență. Patologia cronică trebuie să își găsească locul în unitățile sanitare definite pentru acest scop. Este deseori o mare diferență între ceea ce crede pacientul că este o urgență și realitatea medicală, diferență atenuată poate uneori și cu ajutorul discret al personalului medical.
S-a greșit prin non-combat
Îngrijirea medicală primară a fost prezentă inconstant, fapt care a arătat fragilitatea bazei sistemului, spațiul cel mai apropiat, măcar teoretic, de pacient. De ani de zile, pacienții merg mai degrabă la UPU decât la medicul de familie. Am văzut acum ce înseamnă lipsa unei medicini primare practicată prin asociere de medici, nu individual, în regim 24/7, nu după un program de birou. Urgența COVID este de nivel spitalicesc, dar monitorizarea, supravegherea contacților, relația cu DSP-urile trebuie asumate în mod real și necapricios de medicina primară. S-a greșit prin non-combat. Toate vaccinările se fac la nivel de medicină primară, dar cea anti-COVID nu s-a putut face mult timp. Monitorizarea altor patologii, da, aceasta nu! Era nevoie de resurse suplimentare? Se puteau obține! Dar poate nu aceasta a fost cauza reală, ci lipsa de autoritate înțelept exercitată și incapacitatea de a obține colaborarea.
Nevoia de siguranță a pacientului a fost evidentă mai ales în tragediile punctuale care au avut loc din cauza suprasolicitării. Rezolvările punctuale lasă loc hazardului în celelalte locații.
Am plătit pentru obiceiurile de dinainte de pandemie
Relația medicină publică/privată trebuie să aducă în față nu doar profitabilitatea, ci și solidaritatea. Este responsabilitatea publică a statului să vadă în spatele pacientului un om bolnav, în timp ce mediul privat va vedea în fiecare bolnav un client. Dacă povara mare este pe sistemul public, atunci finanțarea trebuie să urmeze povara.
Am plătit pentru obiceiurile de dinainte de pandemie, motiv pentru care pregătirea pentru o nouă pandemie este obligatorie și dacă aceasta nu ar mai avea loc.
Este o soluție de a mări paturile de terapie intensivă și dacă da, cu cât? Guvernul, oricare a fost el, a încercat să creeze paturi noi de terapie intensivă. Standardele internaționale ar necesita pregătirea și angajarea a mii de asistente și sute de medici. Atingerea acestor standarde într-un interval de timp scurt este însă nerealistă, necesitând ani pentru a fi finalizate.
Există o ritmicitate a evenimentelor. Am scăpat de gripa aviară dintr-un noroc biologic, dar nu am făcut ceva semnificativ în cei 10 ani care au urmat, cu excepția proiectului inițiat de prof. A. Streinu-Cercel, criticat de unii la vremea respectivă, pentru gripă aviară. Peste 10 ani, dacă va apărea ceva similar, vom fi oare tot aici? Avem doar priorități imediate sau și pe termen lung?
Vă reamintesc ce spunea în urmă cu mulți ani premierul Israelului, Golda Meir:
Dacă vreți să construiți o țară în care se vor întoarce fiii și fiicele sale, dacă vreți să construiți o țară în care oamenii vor pleca doar în timpul vacanțelor, dacă vreți să construiți o țară care nu va avea frică pentru viitor, atunci faceți trei profesii cele mai bine plătite și cele mai respectate: profesia de militar, profesor și medic. Și cel mai important - munciți, munciți și munciți pentru că nimeni în afară de voi nu vă va proteja, nimeni în afară de voi nu vă va hrăni și doar voi aveți nevoie de țara voastră, nimeni altcineva. Când acestea vor deveni nu doar cuvinte, ci un stil de viață, atunci v-ați atins obiectivul...
Mesajul meu de însănătoșire se adresează nu doar pacientului critic, ci și unui sistem sanitar care necesită reformare după un concept modern, eficient și flexibil”. (Titlul, subtitlurile și sublinierile ne aparțin - I.S.)
ILEANA SANDU
