* Context epidemiologic - Ficatul gras non-alcoolic (FGNA) reprezintă spectrul de afecțiuni hepatice care au în comun infiltrarea cu grăsimi a ficatului, în care încărcarea grasă afectează cel puțin 5% din hepatocite (celule hepatice). Se estimează că în lume există aproximativ un milion de persoane cu FGNA și că această afecțiune va reprezenta, în viitor, principala cauză de boală hepatică la nivel mondial. În populația generală, prevalența globală mondială de FGNA este de 20%, cele mai afectate fiind persoanele obeze, cu dislipidemie (grăsimi crescute în sânge) și cu diabet zaharat. FGNA are tendință să devină o afecțiune comună și în rândul copiilor (prevalență actuală - 13%) din cauza obezității în creștere. În procentaj de 7%, pacienții cu FGNA pot evolua spre hepatocarcinom (cancer), factorii de risc identificați fiind: vârsta, obezitatea, diabetul și încărcarea hepatică cu fier.
* Cauze - Sunt complexe și incomplet elucidate. La ora actuală, se consideră că FGNA este rezultatul interacțiunii dintre variațiile genetice individuale și factorii de mediu, dietă, condiții patologice asociate - evoluție care, în final, duce spre ciroză hepatică. Există multe anomalii în metabolismul hepatic al grăsimilor, iar acumularea grăsimilor în ficat se poate realiza printr-un aport crescut de glucide către ficat.
* Manifestări clinice - Majoritatea pacienților sunt asimptomatici, iar o treime pot prezenta: senzație de oboseală și disconfort, durere de intensitate mică sub rebordul costal drept. Hepatomegalia (ficat mărit) nedureroasă este prezentă în majoritatea cazurilor. În cazul evoluției spre ciroză hepatică, se pot asocia stigmatele acestei boli hepatice cronice: probele hepatice alterate, eritem palmar și plantar (roșeață accentuată, steluțe vasculare, angioame stelate), ascită (acumulare lichidiană în cavitatea abdominală), episodic poate apărea și icter, ceea ce denotă prăbușirea prin necroză hepatocelulară, moment în care evoluția bolii se agravează. De asemenea, pot surveni varice esofagiene. Subliniez un element important, și anume: steatohepatita este mai frecventă la femei (65% până la 83%) comparativ cu bărbații, dar nu se știe exact dacă de acest fapt este responsabil un factor hormonal sau este doar expresia prevalenței mai ridicate a obezității la femei.
* Etiopatologie - 1) Steatoza din cadrul malnutriției protein-calorice (lipsa proteinelor în alimentație) poate fi extrem de severă la indivizii cu defecte metabolice prin subnutriție, dar, prin instituirea unei diete bogate în proteine, lipidele sunt mobilizate, inițial, din celula hepatică. La indivizii care fac tratament prelungit cu proteine administrate prin perfuzii de albumine, aceste modificări sunt considerate “reversibile”. 2) De asemenea, ficatul gras este cea mai comună anomalie hepatică întâlnită la pacienții cu boală inflamatorie colonică, constatându-se la 45% dintre pacienții cu colită ulcerativă. 3) Cortico-steroizii pot antrena o steatoză hepatică, nu întotdeauna legată de doza de corticoizi. 4) În cursul hepatitelor citolitice toxice medicamentoase se poate observa, uneori, steatoza hepatică. 5) Ficatul gras acut de sarcină survine în al treilea trimestru de sarcină, cu o prevalență la 1 din 13.000 de nașteri. 6) O serie de medicamente (tetraciclinele) pot fi însoțite de o insuficiență hepatocelulară severă, adeseori mortală.
7) Steatoza poate surveni și în cazurile de hepatită post-transfuzională. 8) Alcoolul etilic poate determina, mai rar, și steatoză denumită degenerescență spumoasă alcoolică. Tabloul clinic se aseamănă cu o hepatită alcoolică, dar cu evoluție mai puțin severă, în ideea că intoxicația cu alcool se suspendă definitiv și, astfel, evoluția este, de obicei, favorabilă. 9) Tratamentul medicamentos cu hormoni estrogeni de sinteză (de exemplu, tamoxifem) este un alt factor incriminat în FGNA.
* Patogenie - Ficatul gras poate fi rezultatul unor defecte de sinteză, de degradare: în multe cazuri există multiple anomalii în metabolismul hepatic al grăsimilor, a căror acumulare în ficat se poate realiza printr-un aport crescut, excesiv, de grăsimi alimentare sau de glucide, către ficat. Subliniez un fapt important, și anume: încă nu a fost elucidată relația dintre steatoză, steatohepatită și, în consecință, fibroza hepatică. Odată cu introducerea efectuării de rutină a testelor funcționale hepatice (probe hepatice) în majoritatea laboratoarelor de biochimie, o mare parte din pacienții aparent sănătoși reprezintă acum o categorie semnificativă a practicii hepatologice. Astfel, FGNA este unul dintre cele mai frecvente descoperiri histopatologice. La acești pacienți, ficatul normal conține aproximativ 5g lipide la 100 g țesut hepatic, pe când la ficatul gras poate fi o creștere substanțială a mărimii, până la 50% din țesutul hepatic față de limitele normale fiziologice.
FGNA necomplicat este însoțit de un răspuns inflamator neglijabil, la pacienții care nu consumă alcool. În acest caz, cirozele apar mult mai rar la adulți, atingând 7% până la 16% și este, practic, absent la copii.
Majoritatea pacienților se prezintă la medic din cauza unei patologii diverse - hipertensiune arterială, litiază biliară ș.a., fiind depistați incidental. Bineînțeles, aceștia relatează că nu consumă alcool. Diagnosticul de steatoză hepatică non-alcoolică (SHNA) impune absența istoricului de consum excesiv de alcool, acest fapt, însă, este dificil de verificat, deoarece mulți pacienți alcoolici neagă, pur și simplu, sau subestimează cantitățile de alcool consumate. În acest sens, în ambulatoriu, pacienții asimptomatici cu hepatită alcoolică se confundă cu cei cu SHNA, dar, pe baza evaluărilor clinice și biochimice în cadrul consumului de alcool, o fracțiune de transaminaze este crescută, și anume GGT și CK (creatinkinaza).
* Evoluție. Prognostic - În general, SHNA este o boală “stabilă”. Astfel, din punct de vedere clinic, dintr-un număr de 39 de pacienți, monitorizați timp de patru ani, doar unul singur a dezvoltat insuficiență hepatică. Deși, în general, pacienții cu SHNA au o evoluție “liniștită”, aproape jumătate dintre ei pot dezvolta fibroză hepatică progresivă și aproximativ 1/6 dezvoltă ciroză hepatică.
* Diagnostic pozitiv - Diagnosticul este stabilit cu certitudine pe baza examinării fragmentului prelevat la puncția bioptică hepatică. Clinicianul nu are argumente perfecte pentru a preciza natura procesului patologic. Dar, o anamneză aprofundată sugerează, adesea, prezența consumului de alcool sau o toxicitate medicamentoasă. Examinările de imagistică reprezentate prin ecografie hepatică, CT (computer tomograf) sau RMN (rezonanță magnetică) sunt utile pentru a elabora un diagnostic complementar în decelarea afecțiunii. Oricum, proba diagnostică de certitudine rămâne puncția bioptică hepatică, aceasta putând să confirme sau să excludă afecțiunea.
* Tratament - În general, ficatul gras necomplicat este o condiție benignă, care nu necesită nici un tratament, rezolvându-se doar prin îndepărtarea cauzei care a generat-o. Odată cu îndepărtarea cauzei, elementele steatozice sunt reversibile. Nu există încă un medicament universal aprobat, cu efecte terapeutice. Întrucât obezitatea este condiția patologică ce se asociază cel mai des, se recomandă reducerea greutății corporale, care se poate obține foarte ușor printr-un regim alimentar hipocaloric și, în special, hipolipidic (grăsimi reduse). Astfel, scăderea ponderală este singura soluție terapeutică, aceasta dovedindu-și efectele benefice și siguranța pe termen lung. Această măsură este destul de dificil de evaluat deoarece pacienții obezi rareori ating și mențin greutatea corporală scăzută; mai mult decât atât, efectul scăderii ponderale asupra bolii hepatice nu este încă elucidat.
Managementul ficatului gras non-alcoolic mai impune, ca elemente obligatorii: controlul adecvat al glicemiei, la pacienții cu diabet zaharat tip 2 și tratamentul dislipidemiei. De menționat că SHNA ocupă locul al treilea în rândul indicațiilor pentru transplant hepatic, în SUA, și este de așteptat ca, în anii următori, să devină indicația principală.
Evoluția spre hepatocarcinom (cancer) este posibilă, dar într-o măsură mai mică decât la hepatopatiile cronice de alte etiologii.
