Într-un articol precedent, am relatat efectele toxice nocive ale alcoolului etilic, în doze excesive și în mod cronic, asupra ficatului (steatoza hepatică etanolică, steatohepatita etanolică, hepatita, fibroza, ciroza, respectiv hepatocarcinomul (cancer).
Pancreasul, ca și ficatul, este o glandă anexă a aparatului digestiv, dispusă, anatomic, în etajul abdominal superior, respectiv, în spatele stomacului. Este o glandă mixtă: exocrină și endocrină. Funcția exocrină constă în elaborarea unor enzime, în principal: lipaza, amilaza și tripsinogen, care constituie sucul pancreatic sau pancreatina. Enzimele pancreatice sunt foarte importante în procesul de digestie, fiind principalele enzime care asigură degradarea alimentelor la nutrienții de bază, în vederea absorbției. Enzimele au o mare putere corozivă (asemănător sodei caustice NaOH). Componenta endocrină este reprezentată în principal de insulele Langerhans, care sunt celule producătoare de insulină.
Pancreatita acută este o inflamație acută a pancreasului, expresie anatomo-clincă a sindromului acut de autodigestie pancreatică și peripancreatică.
Etiologie - Pancreatita acută poate fi produsă din cauze diverse pancreatice și extrapancreatice, cele mai frecvente (80%) fiind reprezentate de consumul de alcool, precum și de litiaza biliară (pietre la fiere).
1. Etiologia alcoolică (30%) este mai frecventă la tineri, la populația urbană, preponderent masculină, apare mai ales în cazul consumului regulat de cantități mari de alcool, pe perioade mari (11-18 ani).
2. Etiologia litiazică (50%), preponderent la vârstnici în comunități rurale și la sexul feminin, în cazul în care litiaza „nu este îndepărtată" când este depistată și se complică, în 36%-63% din cazuri, cu pancreatita acută recurentă.
Tablou clinic - Debutul este acut și în plină sănătate, cu durere intensă, apărută în epigastru (etajul abdominal superior) după un prânz bogat în grăsimi și consum de alcool (etiologia alcoolică), fie în prezența unei colici biliare (etiologie biliară). Durerea este: paroxistică, sincopală, ca o lovitură de pumnal localizată în epigastru, iar simptomul cardinal constă în iradierea în bară (transversal), fiind însoțită de senzație de balonare, grețuri, vărsături și subfebrilități. Durerea atinge intensitatea maximă în câteva ore și persistă cel puțin 36-48 de ore. Poate surveni chiar sincopă (pierderea cunoștinței prin prăbușirea tensiunii arteriale).
Severitatea durerii face ca bolnavul să fie agitat și să-și schimbe mereu poziția în scopul diminuării ei. Iritația peritoneului duce la apariția „ileusului paralitic" - intestinele nu se mai mișcă, nu se mai elimină gaze și materii fecale, ceea ce duce la vărsături incoercibile, permanente de nestăpânit, ceea ce duce, în final, la scăderea lichidiană și în săruri a organismului, prin vărsături.
Alte simptome: cianoza (albăstrirea feței), puls mic și rapid, abia perceptibil, dispnee marcată (lipsă acută de aer), tahipnee (ritm respirator crescut), precum și prezența sughițului port fi prezente. La inspecție, se poate constata icterul care semnifică gravitatea cazului (fiind un calcul oprit, inclavat, hepatită toxică septică). Se poate constata echimoza (albăstrirea periombilicală) și acest simptom reprezintă un marker de gravitate (indică: hemoragii peripancreatice, care survin după mai multe zile de evoluție).
Evoluția naturală a pancreatitei acute se înscrie în limite largi, de la simptome „ușoare", autolimitate, până la o „maladie fulminantă, rapid letală". Aproximativ 80% din pacienți recuperează fără complicații care pun viața în pericol, dar restul de 20% dezvoltă complicații serioase cardiopulmonare și septice.
Diagnosticul diferențial - 1. anevrism de aortă, rupt sau perforat, cauze: ateroscleroză, mai frecvent la bărbați; 2. ischemia mezenterică multifactorială, incluzând hipotensiunea tranzitorie. Ocluzia intestinală survine în 65% din cazuri și este prezentă la orice vârstă, mai frecvent la vârstnici cu afecțiuni cardiovasculare, la care mortalitatea este de 70%; 3. inflamația gastrică (gastrită), esofagită sau duodenală, 4. apendicita acută survine la orice vârstă și se poate complica până la perforație; 5. cancerul pancreasului se observă preponderent la bărbați (30-60 de ani); 6. tuberculoza pancreasului - poate să fie primitivă sau secundară, în urma unei tuberculoze pulmonare; 7. leziunile traumatice ale pancreasului, plăgi prin lovirea pancreasului determină, rapid, moartea, prin hemoragie, dacă nu se intervine chirurgical, de urgență. De asemenea, poate surveni printr-o compresiune prelungită abdominală determinând, astfel, hemoragia pancreasului; 8. tumorile insulelor Langerhans, care sunt tumori endocrine, iar tratamentul fiind în extirparea chirurgicală. Un alt tip de tumori care nu produc insulină și determină sindromul Zollinger - Ellison, de ulcerații peptice și, în acest caz, tratamentul de elecție este cel chirurgical.
Investigații paraclinice - leucocitoza, creșterea nivelului amilazelor serice, iar în faza acută cresc de trei ori mai mult decât valorile normale (50 unități), apoi, hiperglicemia arată distrucția unui proces însemnat din pancreasul endocrin, cu glicozurie (zahăr în urină). Un alt semn important de laborator constă în creșterea ureei sangvine (valori normale - 50 unități), precum și a creatininei (normal - o unitate), și acestea indică o insuficiență renală acută, semn de gravitate mare, prin coafectarea rinichilor. Explorări imagistice: 1. radiografia abdominală; 2. ecografie abdominală; 3. CT este examinarea imagistică de bază.
Principii de tratament - Pancreatita acută reprezintă una din urgențele terapeutice majore, tratamentul fiind complex și se face individualizat și adaptat la evoluție și complicații. Bolnavii cu diagnostic cert sau prezumtiv de pancreatită acută severă trebuie internați într-o unitate de terapie intensivă pentru monitorizarea funcțiilor organelor vitale și un suport reanimator polivalent, realizat de o echipă multidisciplinară, formată din medicul de terapie intensivă, chirurg, gastroenterolog și medicul imagist.
Tratamentul medical constă în următoarele măsuri:
1. tratamentul agresiv al hipovolemiei și al șocului, instituirea unei linii venoase periferice (se fac perfuzii cu soluție Riner, glucoză etc.) 2. combaterea insuficienței respiratorii, dacă este necesar, se face intubarea oro-traheală și ventilat mecanic asistat; 3. punerea în repaus a pancreasului prin: suprimarea alimentelor și instituirea aspirației nasogastrice continue; 4. scăderea acidității gastrice și aspirarea prin sondă nasogastrică; 5. antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg; 6. administrarea de hidrocortizon hemisuccinat cu rol antiinflamator.
Majoritatea bolnavilor cu pancreatită acută evoluează favorabil prin remisiune completă, după tratamentul inițial constituit.
Tratamentul chirurgical vine în discuție doar în faza complicațiilor și doar atunci când cauza este litiaza biliară. Intervențiile chirurgicale adresate pancreasului pot fi grupate în funcție de momentul la care se aplică:
1. intervenții de urgență imediată, în primele 8 ore, la pacienții cu simptomatologie francă și persistentă de abdomen acut de tip peritonitic, ocluzie sau hemoragii;
2. intervenție în urgență amânată (8 ore - 7 zile);
3. intervenție în urgență întârziată (8-21 zile);
4. intervenții tardive (36 săptămâni).
